申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

工资性

收入（元）

生产经营性

收入（元）

其他

收入（元）

合计（元）

本人

总计

家庭人均收入（元）

资产

状况

房产：□无  □有          套，               平方米

汽车（经营性运输工具除外)：□无    □有

现金、存款、有价证券等资产：           元

重大

支出

申请人基本情况

姓名

案由

申请日期

  文化程度

□文盲  □小学  □中学  □大专以上

人群类别

（可重复交叉）

□女性  □未成年人 □残疾人    □老年人（60岁以上）

□农民  □农民工   □少数民族  □军人军属       

□一般贫困者       □外国籍人或无国籍人

□其他（注明）                          

经济状况

是否符合法律援助经济困难标准

 □是    □否

案件来源

□当事人直接申请

□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所）

□其他来源（注明）                

申请事项

□刑事案件

□请求国家赔偿 

□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 

□请求发给抚恤金、救济金  

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬   □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□工伤  □交通事故   □医疗纠纷 

□婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费）

□其他（注明）                

申请事项所处阶段

□尚未进入法律程序 

□侦查 

□审查起诉  

□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） 

□仲裁  □调解  

□行政处理   □行政复议   □国家赔偿

□死刑复核

□申诉

□执行

案件概况

审查意见

                                                签字：

                                                年    月    日：

审批意见

                                         签字：

                                                年    月    日：