申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

民族

  身份证号

 户籍所在地

   住所地

（经常居住地）

邮政编码

联系电话

  工作单位

代理人基本情况

     姓名

□法定代理人     □委托代理人

  身份证号

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

                              申请人（签字）：

                              代理人（签字）：

   年    月    日

申请人基本情况

姓名

案由

申请日期

  文化程度

□文盲  □小学  □中学  □大专以上

人群类别

（可重复交叉） 

□女性  □未成年人 □残疾人    □老年人（60岁以上）

□农民  □农民工   □少数民族  □军人军属        

□一般贫困者       □外国籍人或无国籍人 

□其他（注明）                           

经济状况

是否符合法律援助经济困难标准

 □是    □否

案件来源

□当事人直接申请 

□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所）

□其他来源（注明）                 

申请事项

□刑事案件

□请求国家赔偿  

□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇  

□请求发给抚恤金、救济金   

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费 

□请求支付劳动报酬   □主张因见义勇为行为产生的民事权益 

□工伤  □交通事故   □医疗纠纷  

□婚姻家庭（不含请求给付赡养费、抚养费、扶养费） 

□其他（注明）                 

申请事项所处阶段

□尚未进入法律程序  

□侦查  

□审查起诉   

□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）  

□仲裁  □调解   

□行政处理   □行政复议   □国家赔偿

□死刑复核

□申诉

□执行

案件概况

审查意见 

                                                签字：

                                                年    月    日：

审批意见

                                         签字：

                                                年    月    日：