户主姓名

身份证号码

家庭总人口（人）

性别

联系电话

上年家庭纯收入（元/年）

家庭类别（可多选）

□分散供养特困户 □低保户 □易致贫返贫户 □贫困残疾人户    □一般困难户 □其它

家庭需救助人数（     ）人

序号

姓名

与户主关系

身份证号码

职业

受灾情况

受灾时间及灾种：                   。因灾伤亡人数（人）：   ；因灾倒塌房屋     间、严损   间、一般损坏    间；农作物受灾面积  亩，其中成灾   亩、绝收   亩；      经济作物受灾     亩；养殖业损失    ；家庭财产损失   元。   

申请类别

£灾害应急救助 £过渡性生活救助 £旱灾临时生活困难救助 £冬春生活困难救助 £倒损民房修复救助

申请救助

理由

申请人签名：

经核实：

     情况属实，同意上报。

村（居）委会（盖章）

经审核：

         情况属实，同意上报。

镇（街道）政府（盖章）

县级主管部门审定：

                   年    月    日

一卡通账户

户名

账号