申请人：洪江市某某乡卫生院。

被申请人：洪江市医疗保障局，统一社会信用代码：11431281MB1963028M。

住所地：洪江市黔城镇雪峰大道人社局培训楼三楼。

法定代表人：丁勇军，局长。

申请人不服被申请人作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》，申请行政复议一案，本府依法适用普通程序进行了审查。本案现已审查终结。

申请人请求：

请求撤销被申请人于2025年11月3日作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》。

申请人称：

2025年9月18日被申请人就申请人2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况进行立案调查。认定申请人超标准收费、重复收费、串换项目、分解住院、重复开药、过度检查、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算造成医保基金损失，违规金额共计14619.5元，造成医保基金损失共计7718.8元。并于2025年11月3日作出“洪医保罚字〔2025〕第*号”行政处罚决定书，要求申请人退回造成损失的医保基金金额7718.8元，并处1倍的罚款计7718.8元。

申请人认为，申请人根据医疗专业知识对患者进行诊治，属正常诊疗行为，被申请人认定申请人分解住院、重复开药、过度检查等无事实及法律依据。此外，申请人造成医保损失较少，情节轻微，被申请人要求申请人退回医保基金金额7718.8元，并处1倍的罚款计7718.8元的行政处罚决定畸重，属法律适用不当，申请人有权要求撤销案涉行政处罚决定书。

被申请人称：

一、被申请人作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》事实认定清楚。

2025年9月3日至9月4日，怀化市2025年医保基金交叉检查组对被申请人2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况进行现场检查。2025年9月5日，交叉检查组向被申请人移交问题线索，该院涉嫌存在超标准收费、重复收费、串换项目、分解住院、重复开药、过度检查、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算造成医保基金损失行为，造成医保基金损失共计7700.3元。2025年9月18日被申请人对该医院进行立案调查。针对交叉检查组移交的问题线索，2025年10月14日，被申请人对上述情况组织工作人员进行现场复核，经核实，涉及违规金额共计14619.5元（其中纳入医保基金支付的违规金额11647.5元），造成医保基金损失共计7718.8元（除分解住院项目以外均按综合报销比例65.05%计算）。

案涉《行政处罚决定书》所依据的证据均经被申请人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实，申请人上述违规行为属实，超出正常诊疗范围，被申请人作出的案涉《行政处罚决定书》事实认定清楚。

二、被申请人作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》法律适用准确，符合《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律规定。

因申请人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，主动退缴违规使用医保基金7718.8元，积极消除违法行为后果，且无拒不改正行为。答复人依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（六）项之规定；《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一项和第五项之规定；《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项和第五项、第十四条第二款之规定；《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》之规定，对申请人在原对应序号2档次一般C档（造成医保基金损失在5000元以上5万元以下的）降低至按最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档）。对申请人的行政处罚决定已综合考虑被答复人的违法情节，在法定处罚幅度内按最低档次实施处罚。法律适用准确，符合比例原则。

三、被申请人作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》程序正当，符合《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定。

2025年10月24日，被申请人向被申请人送达《行政处罚事先告知书》（洪医保罚告字〔2025〕第*号），告知申请人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知申请人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，申请人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。被申请人做出《行政处罚决定书》程序正当、合法合规。

本府查明：

2025年9月3日至9月4日，怀化市2025年医保基金交叉检查组对申请人2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况进行现场检查。2025年9月5日，交叉检查组向被申请人移交问题线索，申请人涉嫌存在超标准收费、重复收费、串换项目、分解住院、重复开药、过度检查、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算造成医保基金损失行为，造成医保基金损失共计7700.3元。2025年9月18日被申请人对该医院进行立案调查。针对交叉检查组移交的问题线索，2025年10月14日，被申请人对上述情况组织工作人员进行现场复核，经核实，涉及违规金额共计14619.5元（其中纳入医保基金支付的违规金额11647.5元），造成医保基金损失共计7718.8元（除分解住院项目以外均按综合报销比例65.05%计算）。2025年10月24日，被申请人向被申请人送达《行政处罚事先告知书》（洪医保罚告字〔2025〕第*号）。被申请人于2025年11月3日向申请人作出的洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》，被申请人在收到洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》后不服，于2025年11月26日向本府申请行政复议。

本府认为：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（六）款规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。本案中《行政处罚决定书》所依据的证据均经申请人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。事实认定清晰，法律适用准确，程序符合规范。

综上所述，本案被申请人作出的行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，本府决定如下：

维持被申请人作出洪医保罚字〔2025〕第*号《行政处罚决定书》的行政行为。

申请人如不服本复议决定，可在收到本复议决定书之日起15日内向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。

洪江市人民政府

2025年12月1日