原单位名称

洪江市福风影城

地    址

洪江市黔城镇世纪广场A栋1楼

法定代表人

梁剑锋

联系电话

手机号码

申请变更项目

√单位名称      □经营地址      □法定代表人或负责人

新单位名称

洪江市星辰影城

新经营地址

洪江市黔城镇开元大道世纪广场A栋1楼

法定代表人或负责人

邱兆海

联系电话

手机号码

身份证号码

承      诺

我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料率真实。

                                                 申请人签名（签章）：洪江市星辰影城

                                                       2018 年   5月   1 日

初审意见：

该场地符合下列初步条件：影城经营场地是完整的一间：经营面积（384）平方米；所处建筑第（1）层

签字（盖章）：

年 月  日

复审意见：

该场地符合下列初步条件：

影城经营场地是完整一间；经营面积（   384 ）平方米；所处建筑第（  1  ）

层

     签  名（盖章）：

年   月   日

审核意见

   签  名(盖章)：

年   月   日