2025年，在洪江市委、市政府的坚强领导下，我局紧紧围绕“保基本、惠民生、促改革、强监管”核心任务，狠抓工作落实、优化工作作风，为全市医保事业高质量发展提供了坚实保障。其中，医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作成效综合成绩在怀化市各县市区排名第二，获通报表扬。

一、聚焦主责主业，彰显工作实绩

（一）保障待遇落实，筑牢防止因病返贫底线。一是基本医疗保险应保尽保。我市2025年度基本医疗保险参保人数为32.31万人，其中：城乡居民参保29.79万人，城镇职工参保2.53万人，基本医保参保率为97.01%。二是特殊人群参保实现全覆盖。2025年度全市共资助困难群众参保21010人，资助金额662.18万元，困难群众参保率达100%。三是确保医保待遇应享尽享。2025年，我市城乡居民住院报销88005人次，共支付医保基金26470.93万元，其中统筹基金报销23099.72万元，大病报销1960.48万元，医疗救助报销1348.39万元；特殊门诊报销57284人次，基金支付总额3321.15万元；门诊报销578015人次，基金支付总额3463.07万元。职工住院9435人次，其中统筹基金报销4299.49万元，大额医疗补助基金支付367.12万元；特殊门诊报销20424人次，基金支付总额829.81万元；门诊共济334158人次，其中统筹基金报销1386.96万元。

（二）持续推进医保支付方式改革，促成“三赢”局面。一是全力支持医共体建设。2025年经怀化市相关部门综合验收，洪江市医共体建设已被确认为“紧密型县域医共体”，制定出台《洪江市DIP改革下医共体打包付费实施方案》及《2025年度洪江市紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费考核方案》，签订《洪江市紧密型县域医共体医疗保障服务协议（2025年）》。二是严格落实集中带量采购政策。2025年我市集采药品累计采购费用3582万元，医用耗材线上采购3887万元；29家公立医院由医保基金直接结算带量采购药品3582.45万元，高值耗材医保基金直接代付结算10.92万元，有效降低了群众药耗负担和医保基金支出。

（三）持续狠抓监管落实，坚守医保基金安全底线。一是深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作。2025年共计追回违规使用医保基金398.09万元、协议处理拒付（追回）10.75万元、智能审核发现问题2847条、智能审核结算拒付8.17万元；行政处罚58.35万元、处违约金3.11万元。二是加强部门联动，积极移送线索。与洪江市纪委监委建立线索研判机制及时移送问题线索，截至目前洪江市医保部门已与洪江市纪委监委已召开7次线索研判会议并移送问题线索6条；向洪江市市场监管局移送案件线索13条；向洪江市卫健局移送问题线索7条；向洪江市公安局移送涉嫌犯罪案件1件。三是深入整治不合理住院，2024年我市优化后住院率为32.93%，2025年我市住院率为29.41%，同比下降3.52%，在怀化各县市区中降幅排名第一，成效显著，进一步引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理住院。

（四）持续提升经办水平，提升群众医保满意度。在湖南省医疗保障信息平台办件量为7.03万件，较去年同期增长8.15%。线上经办总数量1.21万件、线下经办总数量5.82万件；省内异地备案233人次，跨省异地备案2196人次，在湖南省一网通办系统好评率达100%。

（五）多措并举开展培训，提升医保政策知晓率。2025年对我市20个乡镇卫生院及所有村医进行医保政策宣讲培训，提高了村医的政策水平和业务能力；共组织我市定点医药机构开展医保政策培训7次，指导医药机构正确使用医保基金。

二、下一步工作计划

（一）进一步强化医保基金监管。一是严厉打击欺诈骗保行为，持续深化专项整治，紧盯倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等重点任务，持续开展医保基金管理突出问题专项整治，规范医保服务行为。二是持续整治各定点医疗机构不合理住院率增长情况。对住院人次激增且次均费用不合理的重点医疗机构，对主要负责人进行约谈提醒。强化结果应用，形成长效机制，消除“高收治即可带来高收益”的错误思想，引导医疗机构主动降低不合理住院人次。三是加强与卫健、公安、市场监管等部门的沟通协作，完善信息共享、联合检查、案件移送等工作机制，推动形成齐抓共管的综合监管格局。

（二）深入推进医保领域三项改革。一是巩固扩大药品耗材集采改革成效。持续抓好国家、湖南省组织集采结果的落地执行，加强对集采产品采购、使用、回款等全链条管理。积极参与和稳妥推进省际和市际联盟采购，进一步扩大集采覆盖面，积极推进药品集采“三进”要求的落实。二是纵深推进医保支付方式改革。在DIP付费平稳运行基础上，按上级要求探索向门诊支付方式改革延伸，完善符合中医药特点的支付政策，推动改革提质增效。三是推进医共体建设。切实推进紧密型县域医共体建设，提高基层医院医疗服务能力，降低县域外就诊率，提高基层诊疗量及县域内就诊率。

（三）持续做好我市医疗保险全覆盖工作。持续深化医保宣讲团队的建设，建立起一支覆盖到村（社区）的“医保明白人”队伍，送培训到基层，以推进医保服务进万家活动，切实提高群众的医保可感度；着力完善线上线下多渠道全覆盖、广泛开展基本医疗保险参保宣传，营造全民参保的良好氛围，确保完成参保征缴任务。

洪江市医疗保障局

2025年1月19日