2025年上半年，在市委、市政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，以守护人民群众的“看病钱”“救命钱”为己任，在深化改革中破题攻坚，在创新实践中提质增效，推动医保事业高质量发展取得新成效。现将上半年工作总结如下：

一、聚焦主责主业，提升保障水平

（一）全面完成2025年度基本医疗全覆盖任务。2025年度我市城乡居民参保人数296860人，城镇职工参保人数25248人，常住人口参保率96.70%。在集中参保缴费期内实现特定人群参保全覆盖，参保资助16531人，医疗救助资金资助金额483.02万元。

（二）确保参保群众及时享受医疗保障待遇。截至2025年5月我市城乡居民住院报销39213人次，基金支出总额10674.13万元，其中统筹基金报销9543.77万元，大病报销578.81万元，医疗救助报销551.55万元，确保三重医疗保障制度落实到位；特殊门诊报销23237人次，基金支出1319.61万元；普通门诊报销241324人次，基金支出1025.69万元。职工住院报销3925人次，基金支出总额1750.54万元，其中统筹基金报销1673.63万元，大额医疗补助基金支付76.91万元；特殊门诊报销7975人次，基金支出320.46万元；门诊共济55069人次，其中统筹基金报销408.80万元。

（三）建立健全工作机制。建立洪江市欺诈骗取和违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励制度，在各定点医药机构显著位置张贴公布医保基金监管举报投诉电话，4月开始面向社会公开征集我市欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索；建立医保与纪检监察问题线索研判机制，截至目前我局与我市纪委监委已召开4次线索研判会议；建立约谈机制，已对我市住院人次和住院基金支付变化异常的10家医疗机构负责人进行集中约谈。

（四）加强部门协同联动。积极与市纪委监委、卫健、市场监管加强信息共享、问题线索移送等协同监管力度，形成打击欺诈骗保的强大合力，已移送4条相关问题线索至市纪委监委，移送10条问题线索至市市场监管局并联合对5家定点零售药店开展整治行动，移送4条问题线索至市卫健局并联合对2家定点医疗机构开展整治行动。

（五）深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作。严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金。通过深入开展专项整治工作，2025年1-5月共计追回违规使用医保基金1535667.33元、行政处罚305551.1元、智能审核结算拒付20299.47元；已分别组织各定点医药机构召开4次培训会议，解读政策，指导正确使用医保基金。

（六）严控不合理住院率。2024年1-5月我市住院人次50072人，2025年1-5月我市住院人次为43124人，同比下降13.88%。2024年1-5月我市住院率为15.42%，2025年1-5月我市住院率为13.37%，同比下降2.05%。

（七）加强医疗服务价格政策落实监管。3月13日，我局邀请国家医疗保障局首批按病种分值付费（DIP）专家汪荣华教授开展医保DIP支付结算专题授课，定点医疗机构相关负责人等110余人参加培训；上半年，上级医保部门下发了7个医疗服务类价格政策调整文件，我局严格执行上级文件，在要求各定点医疗机构严格落实价格调整的同时，我局加强价格调整工作现场监管，多次派出工作人员对定点医疗机构进行现场指导，确保各项医疗价格精准调整到位。

（八）持续扩大集采带量品种。今年上半年，我局积极组织定点医疗机构对国家带量10个批次药品及广东联盟等省级联盟9个批次药品严格落实“集采进院”政策。截至5月，落实公立医院药品带量采购直接结算1734.2万元。6月启动国家带量高值医用耗材直接结算制度，结算高值医用耗材1.2万元。

（九）推进紧密型县域医共体建设。推进落实县域医疗卫生共同体医保基金总额付费包干，实行总额预算管理下的“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，提高医保基金使用效益，促进医疗资源下沉和分级诊疗体系建设，提升基层医疗服务能力。

（十）优化经办服务。一是推行“湘医保·心服务”惠民措施。发挥医保中心整体入驻市政务中心地域优势，简化办事流程，压缩办理时限，推行“一窗通办”“一网通办”“掌上办”，截至6月13日现场共办理业务5738件，办件好评率100%；积极开展“局长走流程”活动，联合公安、卫健、民政、乡村振兴、残联等业务部门进行数据共享，将医保政策、参保服务送到群众身边，打造便民利民服务体系。二是积极推进两病用药保障全覆盖。建立了定期申报制和结算制，简化认定程序，进一步巩固拓展“两病”门诊用药保障成效，截至5月“两病”门诊高血压待遇享受57472人次，报销金额146.13万元，糖尿病待遇享受32708人次，报销金额189.64万元。三是做好特殊病种、双通道药品管理工作。每月定期组织专家进行特殊病种门诊集中评审工作，利用随到随评与定期常规评审相结合，缩短评审间隔时间，每月进行评审，确保医保待遇落地。截至5月，特殊门诊享受评审通过1662人（其中居民1156人，职工506人）；“双通道”药品评审工作截至5月申请通过644人（其中居民523人，职工121人）。四是实现门诊慢特病待遇资格复审“零资料”线上延期，截至6月13日共收到高血压、肝硬化、肾病综合征等13个病种64人的延期申请，并为其办理延期待遇享受。五是落实医保移动支付工作。经过多方协调目前我市人民医院已正式开通医保移动支付并使用。

二、下半年工作打算

（一）推进降低各定点医疗机构不合理住院率工作。关注住院人次激增的重点医疗机构，对主要负责人进行约谈提醒。强化结果应用，形成长效机制，消除“高收治即可带来高收益”的错误思想，引导医疗机构主动降低不合理住院人次。

（二）持续抓好深化医保基金管理突出问题专项整治工作。坚持“当下改”和“长久治”相结合，举一反三，建章立制。

一是继续组织定点医药机构开展自查自纠工作，及时发现问题、整改问题，堵塞漏洞，规范医保基金使用。二是开展多部门联合整治行动，发挥多部门联动的集合效应，形成监管合力。做好问题线索移送，健全线索移送机制。三是继续发挥“大数据”监管优势，加强智能监管，提高监管的针对性、有效性。

（三）持续做好我市医疗保险全覆盖工作。为确保完成2026年的参保缴费任务，持续深化医保宣讲团队的建设，建立起一支覆盖到村（社区）的“医保明白人”队伍，送培训到基层，以推进医保服务进万家活动，切实提高群众的医保可感度；坚持深化医保制度改革，加强医保服务体系建设，推动医保服务向基层延伸、向群众贴近。继续着力完善线上线下多渠道全覆盖，广泛开展基本医疗保险参保宣传，营造全民参保的良好氛围。

（四）着力推进医保“一人一档”建设工作。一是建立健全强有力的组织推进体系。将责任层层分解，具体到人，确保在7月底前完成任务。二是构建高效协同的数据收集体系。采取“线上+线下”相结合的方式，畅通信息变更渠道，确保任何变动都能第一时间反映在档案中。三是打造规范有序的运行保障体系。分级分类开展政策解读、系统操作、数据标准、安全规范等培训，确保各级工作人员懂政策、会操作、明要求。

 洪江市医疗保障局

2025年6月16日