2024年，全市经办管理服务工作的总体思想是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习习近平总书记关于医保工作重要论述和重要指示批示精神，围绕“医保经办高质量发展更好服务‘三高四新’战略和中国特色医保现代化”的目标，努力实现医保经办“全市一体化、区域同城化、服务数智化、管理精细化”的“四化”新成效，以优异成绩迎接新中国成立75周年。

一 、坚持党建引领，持续做优医保服务。坚持党建与业 务融合，全面践行以人民为中心的发展思想，全力打造“新 医保心服务”品牌，推进复杂业务“省心办”，急需业务“暖心办”，常规业务“安心办”，查询业务“放心办”，特殊业务“贴心办”；深入推进医保经办领域“高效办成一件事”，对每一件事要坚持“走流程”，切实把市委、市政府重大决策部 署贯彻到医保经办全过程。全面推行医保窗口“综合柜员制”，建立人员流动和绩效评价激励机制。全面贯彻落实《社会保险经办条例》，推进全市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023年版）落地，统筹推进医保经办政务服务纳入乡镇 （街道）属地事项责任清单和村（社区）指导清单，着力破解办事堵点难点痛点，确保便民措施落实率、医保待遇政策网上可查率、问题整改率均达到100%，确保服务对象满意度、咨询服务电话接通率均达到98%以上。牢固树立“责任有限、服务无限”理念，落实“新医保、心服务”工作，设立1家医保便民服务点。高度重视意识形态工作，始终把握正确的政治方向，防范和化解风险隐患，确保不出现意识形态领域安全和重大舆情问题。

二、加强部门协作，提升办事成效。巩固新生儿出生“一件事一次办”成果，配合人社部门开展职工退休“退休一件事”联办，力争实现企业破产医保缴存信息核查共享联办。开展省内个人账户清算，实现省内医保关系和个人账户随同转，秒到账。加大职工医保个人账户代扣代缴本人大病保险和家庭成员城乡居民医保参保费宣传，扩大职工医保个人账户家庭共济使用率。推广单位网厅、基层服务平台和湘医保运用，确保全市单位网厅注册率不低于80%，提高参保登记、医保关系转移接续等高频事项网办率。协同提升城乡居民和职工参保征缴覆盖面，开展重复参保数据治理，推动全市医保缴费数据上传率、参保信息合格率和业务结算校验合格率均达到100%。2024年8月底前依托国家医保信息平台实现参保信息强制校验。

三 、提升医保经办体系建设新效能。发挥三级医保经办体系的基础性和引领性作用，依托“一站式”结算支付、“一揽子”招采集成、“一体化”价格联动等抓手，运用DIP精细化管理、动态调整医疗收费系数、放宽医保协议指标等举措支持重点专科建设、发展中医优势病种，打造高水平医疗机构，提升基层医疗服务水平。

四 、持续推进跨统筹区、跨部门的协同合作。实现更多异地就医政务服务的互联互通互享互认，打造医保异地就医协作典范。做好实现异地就医直接结算费用“应结尽结”“应清尽清”“即知即改”等常态化工作，优化跨省异地就医直接结算扣款、线上备案按时办结、住院费用结算率等指标质量，持续做好异地结算“四升一降”工作，实现跨省和省内异地住院费用直接结算率分别达到80%、93%以上。扩大门诊慢特病跨省费用直接结算病种范围，加强与人社、财政、卫健、民政、政务等部门资源和信息共享，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，深入推进“六医联动”。

五、 加快医保经办数智化支撑能力建设。推进三电子两支付在定点医药机构的推广，确保所有定点医药机构实现医保码全流程应用。推动内控管理、健康档案等经办系统全面上线，充分应用，赋能经办高质量发展。推动更多高频经办政务服务事项“掌上办”“网上办”“视频办”“跨 域通办”，探索推广医保服务网点电子地图，探索利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”服务。着力优化服务平台、基层服务平台和单位网厅，做好“湘易办”和政务一体化平台对接。推进12345智能知识库建设，推进医保咨询服务智能化转型，向群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保服务。

六、 规范门诊统筹和住院业务管理。落实全省定点医疗机构协议范本和管理经办规程，加强定点协议管理，全市两定机构核查覆盖率、协议处理覆盖率和协议管理数据上报率均达到100%。按省中心要求统一规范医疗费用医保结算单版式，住院费用结算清单上传率提高到95%以上。统筹推进全市医疗保障基金智能审核工作，按照《湖南省医疗保障基金智能审核规程》规定，全市两定机构申报费用智能审核覆盖率达到100%，事前提醒功能接入的 二级及以上定点医疗机构覆盖率提升到50%，住院费用抽查及处理率达到5%以上。

七、满足参保群众基本用药，提高群众的获得感。全面落实国家采集药品耗材采购使用激励机制，持续推进医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款结算工作。积极推进包括“两病”用药带量采购工作。

八、全力同推进 DIP 支付方式改革。落实DIP医疗保障 经办操作指南。统筹地区年度清算按时完成率达到100%、DIP基金支出占比达到70%。按照“异地本地一体化管理、月度预结预清、年度逐级清算”的原则，统一经办规程，落实全省异地就医DIP付费管理办法，将异地就医直接结算纳入DIP支付范围，提高异地就医基金使用效能。及时结算医药机构费用，督促乡镇卫生院按月及时结算村卫生室费用，每月29日以前进行结算。

九、推动高频事项全程网办全域通办。加快实现全市生育津贴全程网办以及特门、双通道待遇认定线上办理。按要求推进“生育津贴审核支付”10个工作日内办结。利用电子票据区块链加快实现跨省异地就医零星报销线上结算工作，进一步规范完善省内零星报销线上结算工作。通过坚持传统服务与智能创新相结合，力争全市医保政务服务事项全程线上可办率达到80%，网上办结率、线上线下服务事项按时办结率均达到90%以上。依托“湘医保”服务平台拓展跨省通办和省内通办事项。

十、 强化经办能力建设和廉政安全。继续开展医保经办管理服务综合评价。持续开展各级经办人员培训，加强乡镇（街道）、村（社区）经办人员的业务指导。全力组织和参与全省医保经办系统练兵比武省级决赛。组织开展全省医疗保障经办机构内部控制专项评估。盯牢医保经办的重点风险防控环节，狠抓内部控制管理制度落实，及时更新完善部门工作制度和业务规程，各项业务制度建立和执行率均达到100%。

附件：2024年全市医保经办管理服务工作要点

洪江市医疗保障事务中心

                       2024年5月31日