为认真贯彻落实2026年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作部署，根据市集中整治办工作要求，扎实推进全市医保基金管理突出问题集中整治，持续纠治群众身边不正之风和腐败问题，防范化解医保基金运行风险，确保医保基金安全有序运行，现就医保基金管理突出问题整治“突击战”工作开展情况公示如下：

一、整治目标任务

结合我市实际制定《洪江市深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作方案》，明确了四个方面的整治重点：一是医保基金运行风险。整治医保基金跑冒滴漏、挤占挪用问题。筹资中“应收未收、应补未补”，使用中“乱开口子”，突破法定支付范围开支挪用问题；医疗保障各险种之间相互挤占挪用问题；中央和省级医疗救助财政补助资金未及时足额拨付问题。二是医保政策变形走样。整治医保住院医药费用患者自付率高，参保群众就医报销获得感不强的问题；村卫生室等基层医疗机构医保报销不畅的问题；药品集中采购中“采高不采低”问题；医保事前提醒接入难，定点医药机构自警自省能力弱的问题。三是欺诈滥用医保基金。重点查处过度检查检验、超量开药乱象；打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等行为；深层次治理不合理住院，住院率畸高问题。四是整治医保领域不正之风和腐败问题。配合纪检监察机关，整治医保基金使用管理全领域相关部门、机构和党员干部、公职人员不正之风和腐败问题。重点整治利用职务便利泄露工作秘密或信息，为欺诈骗保提供“消息源”问题；领导干部入股站台，与医药机构勾连形成“利益链”问题；职能部门责任空转，联合监管失效，为医药机构套骗医保基金开“方便门”问题。整治信访处置工作不到位，重点整治“应受理而不受理、应办理而不办理、应追责而不追责、应查处而不查处”问题。制定了6个方面的具体措施：一是强化组织领导；二是明确职责分工；三是深化协同联动；四是坚持严查严处；五是创新数据赋能；六是健全制度机制。对各责任部门的职责进行了明确分工，明确了集中整治的时间节点和工作步骤。

二、整治成效

通过开展深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作，排查定点医药机构违规使用医保基金问题147个，已整改问题140个，正在推动整改7个；2026年1-6月共计追回定点医药机构违规使用医保基金1443504.36元；行政处罚759668.88元、违约/质量保证金137809.41元；约谈医药机构主要负责人80人次；责令改正1家、解除协议28家、中止协议2家、对11家定点医药机构11名工作人员进行医保支付资格处理；向市纪委监委移送问题线索5条、向市卫健局移送问题线索10条、向市市监局移送问题线索10条；卫健局组织处理43人，医疗机构追责问责177人次。截至目前，市纪委监委处理医保领域问题线索3件，共立案8人，其中给予党纪政务处分3人，取消退休费待遇1人,4人已移送审理。

民生实事方面，一是为体现医疗保障事务中心便民、利民的服务宗旨，加强对受理审批服务事项的规范化管理，真正转变工作作风，建立一次性告知制度。二是建立医保定点零售药店量价比较指数管理制度。以小切口入手，从制度上方便群众办事和解决群众急难愁盼问题。三是为切实解决基层村医长期垫付医保报销药费、资金回款滞后、周转压力大等问题，建立医保定点村卫生室医保基金预结预付制度。四是为规范定点医疗机构诊疗行为，严控不合理住院、分解住院、挂床住院、低标准入院等违规问题，防范基金流失，建立洪江市定点医疗机构住院率通报制度。五是2026年1至6月，洪江市医疗保障局共受理群众信访问题26个，已办结24件，2件正在办理中，已办结信访问题群众满意率达100%。其中：“12345热线”派单24件，已办结23件，回访满意度100%；信访系统受理2件，已办结1件；1件正在办理中，目前，信访人对处理结果表示满意。征集“两代表一委员”、社会监督员对深化医保基金管理突出问题整治实意见1条。六是截至目前，解决民生实事16件。

三、下一步打算

根据深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作的总体要求、重点整治内容，对标对表，细化工作举措，强化部门职责，进一步有序开展整治工作。

（一）强化日常监管与专项整治。强化协议管理，坚持常态化稽核不放松，优化检查方式，提高检查质效。继续聚焦重点领域、重点行为，深入开展打击欺诈骗保专项治理，保持高压态势，巩固监管成效。

（二）大力推进监管能力建设。加强监管队伍业务培训，提升执法人员专业素养和依法行政能力。积极争取增加人员编制或通过政府购买服务等方式充实监管力量。深化智能监控系统应用，完善规则，提升智能化监管水平。

（三）深化部门协同与综合监管。主动加强与卫健、公安、市场监管等部门的沟通协作，完善信息共享、联合检查、案件移送等工作机制，推动形成齐抓共管的综合监管格局。

（四）健全常治长效监管机制。进一步完善医保基金管理制度机制，持续推进医保信用体系建设，探索将信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等挂钩，发挥信用约束激励作用。

（五）加强宣传引导与社会监督。持续开展普法宣传和警示教育，提升各方守法意识。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与基金监管，自觉接受监督，营造“人人关心医保、人人维护基金”的良好社会氛围。

四、公开监督

（一）现场递交地址：洪江市黔城镇雪峰大道洪江市医疗保障局三楼307办公室

来访接待时间：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（二）投诉举报电话：0745-7733312

来电接听时间：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（三）电子邮箱：ybj_77333122022@163.com

洪江市医疗保障局

2026年6月29日