为深入落实中央、省、市纪委监委关于集中整治工作的相关要求，切实抓好全市医保基金管理突出问题专项整治，结合我市实际，制定了详实的工作举措，紧盯“两定”机构（定点医疗机构和定点零售药店）、职业骗保人等重点对象和涉及医保基金使用监督管理的相关行业部门，推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

一、整治目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦增进人民群众健康福祉，压实各方责任，紧盯“两定”机构（定点医疗机构和定点零售药店）、职业骗保人等重点对象和涉及医保基金使用监督管理的相关行业部门，推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，深挖背后的责任、作风和腐败问题，推进系统治理，监督保障医保基金安全高效、稳健持续运行，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

二、整治成效

通过开展专项整治行动，2025年1-9月共计追回违规使用医保基金3225387.7元，行政处罚516907.64元，共拒付138531.08元。对27家定点零售药店下达责令改正通知；对3家定点医药机构解除医保服务协议、7家定点零售药店中止医保服务协议。向纪委监委移送案件线索5条，向市场监管部门移送案件线索13条，向卫健部门移送案件线索7条。

在民生痛点方面，一是全面梳理门诊慢特病复审流程，明确各环节的职责和办理时限，进一步简化办事材料，优化办事流程。对31个门慢特病进一步简化复审流程，在待遇到期前2个月，参保人员通过线上提出延期申请，不需重复提交评审资料。二是对定点医疗机构重复医疗检查检验、违规收费问题，开展专项整治。三是截至目前，推动解决群众急难愁盼问题18个。

三、长效机制建设

一是建立洪江市欺诈骗取和违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励制度。二是建立医保与纪检监察问题线索研判机制。三是建立约谈机制，对相关定点医药机构负责人开展约谈。通过制度建设，实现医保基金管理的制度化、长效化。

四、下一步计划

下一步，我局坚持“当下改”和“长久治”相结合，持续抓好深化整治工作，并举一反三，建章立制。

（一）继续组织定点医药机构开展自查自纠工作，及时发现问题、整改问题，堵塞漏洞，规范医保基金使用。

（二）开展多部门联合整治行动，发挥多部门联动的集合效应，形成监管合力。

（三）做好问题线索移送，加强部门协同，健全线索移送机制。

（四）继续发挥“大数据”监管优势，加强智能监管，提高监管的针对性、有效性。

五、公开监督

（一）现场递交地址：洪江市黔城镇雪峰大道洪江市人社局培训楼三楼307办公室

来访接待时间：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（二）投诉举报电话：0745-7733312

来电接听时间：工作日8:00-12:00，14:30-17:30（夏季工作日8:00-12:00，15:00-18:00）

（三）电子邮箱：ybj_77333122022@163.com