为深入贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府决策部署，全面开展医保基金管理突出问题专项整治，系统治理定点医药机构医保基金使用风险隐患，根据中央、省、市等相关文件要求，市医疗保障局现面向社会公开征集欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索，现将有关事项通告如下：

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构医保违法违规问题

1.诱导虚假就医问题。通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指征住院、低标准住院；留存参保人员医保凭证，空刷、套刷医保基金；套用模板病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚假处方、虚假开具药品。

2.伪造变造资料问题。雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动或伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资料等。

3.“假病人、假病情、假票据”问题。通过虚假身份信息或冒用他人身份骗取医保待遇，虚构或夸大病情获取不应得的医保待遇，使用虚假或伪造的医疗费用票据进行报销等。

4.将不属于医保支付范围的项目纳入医保基金结算问题。申请医保支付的药品，超出药品说明书适应症范围或不符合医保药品目录限定支付条件；非康复专业人员开展康复类医疗项目并收费；将用于临床试验的检验费用，纳入医保基金支付。

5.其他损害医保基金安全及参保人利益问题。

（二）定点零售药店医保违法违规问题

1.“假病情、假用药、假发票、假处方”问题。诱导、协助他人冒名或虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据纳入医保基金结算。

2.挤兑待遇额度问题。通过“虚假夸大政策宣传”“上门送药”“看单点药”等方式，诱导参保人员购药囤药冲顶“消费”门诊相关待遇额度，或为其提供返还现金、实物或其他非法利益。

3.为冒名者售药问题。未核验参保患者身份或核验身份流于形式，导致冒名购药并纳入医保基金结算。

4.其他损害医保基金安全及参保人利益问题。

（三）参保人医保违法违规问题

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药或将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。

3.重复享受医保待遇的行为。

4.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

二、线索征集方式

可通过现场递交、电话、电子邮件三种方式提交线索。

（一）现场递交地址：洪江市黔城镇雪峰大道洪江市人社局培训楼三楼307办公室

来访接待时间：工作日8：00-12：00，14：30-17：30（夏季工作日8：00-12：00，15：00-18：00）

（二）投诉举报电话：0745-7733312

来电接听时间：工作日8：00-12：00，14：30-17：30（夏季工作日8：00-12：00，15：00-18：00）

（三）电子邮箱：ybj_77333122022@163.com

三、举报奖励

欢迎社会各界人士依纪依法、实事求是举报反映洪江市内欺诈骗保和违规使用医保基金等违法违规问题，举报情况一经查实，医保部门将按照相关政策对举报人予以奖励，并对举报人信息严格保密。

特此通告。

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